L’ANORESSIA NERVOSA E I MODELLI TERAPEUTICI (Parte 1)

Definizioni

L’Anoressia Nervosa è un disturbo dell’alimentazione caratterizzato, secondo i criteri del “Manuale diagnostico statistico delle malattie psichiatriche” (DSM-5), da:

• Restrizione dell’apporto energetico, che induce un significativo abbassamento del peso in relazione all’età, al sesso, allo sviluppo e alla salute fisica. Un peso significativo più basso della norma è definito come un peso minore del minimo normale o, per i bambini e gli adolescenti, minore del minimo atteso.
• Intensa paura di aumentare di peso o d’ingrassare, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, nonostante un peso significativamente basso.
• Anomalia nel modo in cui è percepito il peso e la forma del proprio corpo; inappropriata influenza del peso e della forma del corpo sulla propria autostima, o persistente perdita della capacità di valutare la gravità della attuale perdita di peso.

Un soggetto anoressico presenta un peso sotto l’85% di quello previsto in base all’età e all’altezza e/o un indice di massa corporea (body mass index: BMI) inferiore a 17,5. Grazie a questo indice si può definire il disturbo in base alla gravità:

Tabella 1 – Tabella di classificazione dell’indice di massa corporea

Sintomatologia

Considerazioni generali

Di seguito sono descritti gli indicatori diagnostici che possono definire il quadro clinico dell’anoressia:

• una perdita del 20% del proprio peso in un breve periodo di tempo (3-4 mesi); tale calo ponderale è causato da un’alimentazione estremamente controllata e limitata, da eccessivo esercizio fisico, dall’induzione del vomito o dal forte utilizzo di lassativi. Il paziente può riferire pensieri continui e eccessivi relativi al cibo e all’immagine corporea, un’estrema paura di prendere peso, oltreché una percezione dismorfica del proprio corpo, che lo porta a vedersi come brutto e grasso, anche quando è evidentemente sottopeso. Inoltre, caratteristiche comuni che contraddistinguono le persone affette da anoressia nervosa sono:
  • alto livello di perfezionismo;
  • iperattività;
  • mancata consapevolezza della malattia e dismenorrea ( nel caso di donne).
• Il corpo è vissuto da queste persone come un nemico contro cui combattere, i cui bisogni non vengono avvertiti. Il controllo del peso è ciò che garantisce una sensazione di autonomia e indipendenza e questo implica, spesso, comportamenti alimentari ritualizzati, preferenza per cibi e bevande dal basso apporto calorico, di solito limitati, una tendenza ad alimentarsi molto lentamente, e, talvolta, l’incorrere nella finzione e quindi nel masticare a lungo i cibi per poi sputarli via.
• In più, non è raro riscontrare in soggetti con anoressia nervosa un’eccessiva attività fisica (impegno smodato negli sport, fare molte attività in piedi, farsi carico di borse e zaini pesanti), una tendenza ad esporsi al freddo, oltreché la propensione a cucinare per gli altri e incoraggiarli a mangiare.
• A livello sociale vi è una tendenza al ritiro e alla depressione.

Sintomi precoci dell’anoressia

Il sintomo più evidente, fin dall’esordio dell’anoressia nervosa, è sicuramente il calo ponderale. Spesso l’esordio dell’anoressia nervosa è preceduto da una dieta per cui l’iniziale perdita di peso può essere vista, anche da parenti e famigliari, in termini non preoccupanti. Agli iniziali successi della dieta (spesso inoltre autogestita) però subentrano meccanismi patologici. Il peso corporeo raggiunto non è mai abbastanza basso, la paziente inizia a saltare i pasti (spesso di nascosto), inizia ad escludere dalla sua dieta cibi ritenuti fobici e tende ad aumentare la durata e l’intensità dell’esercizio fisico. In questa prima fase dell’anoressia la paziente può sperimentare un particolare stato di euforia, un senso di benessere e di onnipotenza. La malattia sembra la soluzione a tutti i problemi. La paziente si sente piena di energia e in grado di affrontare qualsiasi difficoltà. Questo complica la reale gravità del disturbo in quanto la paziente nega qualsiasi disagio psicologico. Questa è però una fase transitoria che lascia poi il passo ad un aggravamento dei sintomi sia fisici che psicologici. In questa fase risulta difficile offrire cura e supporto in quanto, più che in altre fasi della malattia, chi è affetto da anoressia ha l’illusione che vada tutto bene e non è propenso a chiedere aiuto. Col passare del tempo però le condizioni fisiche peggiorano, così come quelle psicologiche. Il cibo e le forme del corpo diventano una vera ossessione e questi pensieri diventano totalizzanti, il pensiero è focalizzato sulla quantità di calorie ingerite e sui modi per “consumarle” rapidamente. Quando questa prima fase si esaurisce, le problematiche fisiche e psicologiche iniziano ad emergere con sempre maggiore importanza. Può diventare difficile se non impossibile mantenere i propri impegni di vita (come andare a scuola o uscire con gli amici). Tutto ruota attorno al peso e alle forme del corpo. La sofferenza psicologica inizia a farsi sentire maggiormente e l’effetto euforizzante svanisce.

Sintomi conclamati dell’anoressia

Col passare del tempo i sintomi dell’anoressia nervosa diventano sempre più invalidanti e iniziano ad abbracciare significativamente tutta la vita della paziente. Ad essere intaccata non è solamente la sfera psicologica personale, ma anche quella socio-relazionale e comportamentale. I comportamenti alimentari patologici iniziano inoltre ad avere conseguenze importanti sul lato fisico, metabolico e nutrizionale. Con l’aggravarsi del disturbo il controllo sull’alimentazione si fa più rigido, si riduce sempre più la quantità di calorie ingerita. Per mantenere il controllo su peso e forme del corpo, i pazienti affetti da anoressia aumentano la durata e l’intensità dell’esercizio fisico giornaliero. Si parla di iperattività o esercizio fisico eccessivo e compulsivo. La paziente si sente quasi costretta ad occupare gran parte della sua giornata facendo movimento (come camminare quotidianamente per molti chilometri).

I sintomi dell’anoressia possono essere diversi e si distinguono tra sintomi psicologici e sintomi fisici.

I sintomi psicologici dell’anoressia nervosa

I principali sintomi psicologici, sia cognitivi che comportamentali, che si osservano nei pazienti con anoressia nervosa sono:

1. Paura di ingrassare
   Sintomo comune nell’anoressia nervosa è la paura di ingrassare. Questa paura, vissuta come una vera e propria fobia, permane nonostante le pazienti siano in un grave stato di denutrizione e di deperimento organico.
2. Restrizione alimentare
   La strategia principale di controllo del peso corporeo in pazienti con anoressia è legata alla restrizione delle calorie assunte quotidianamente. La riduzione delle calorie ingerite quotidianamente va di pari passo col grado di gravità del disturbo e con il calo ponderale.
3. Esercizio fisico eccessivo
   Il ricorso all’esercizio fisico eccessivo è uno dei sintomi comportamentali più diffusi nell’anoressia nervosa. Nelle sue manifestazioni più gravi questo sintomo mantiene le pazienti in un costante e quotidiano stato di attivazione motoria. Questo sintomo viene descritto come un’incapacità, da parte delle pazienti, di restare fermi o rilassarsi. Spesso i momenti di “inattività” sono vissuti dalle pazienti con ansia e senso di colpa.
4. Disturbi nella relazione con il proprio corpo
   Sintomo comune nelle pazienti anoressiche è una alterata relazione con il proprio corpo. Spesso chi soffre di anoressia tende a vedere (e trattare) il suo corpo come un oggetto ed è cronicamente insoddisfatto della sua forma e delle sue dimensioni. L’insoddisfazione corporea può poi evolvere nel disturbo dell’immagine corporea, disturbo che porta le pazienti a percepire il proprio corpo grasso anche se in grave deperimento organico.
5. Bassa autostima
   Chi soffre di anoressia nervosa mostra, in genere, bassi livelli di autostima. Il valore della persona si fonda, quasi esclusivamente, sul peso e sulle forme del proprio corpo. La bassa autostima, tendenzialmente cronica in queste pazienti, influenza drasticamente il percorso di sviluppo e di crescita della propria personalità.
6. Pensiero rigido
   Con il progredire della malattia l’organizzazione dei pensieri si riduce e si appiattisce su pochi e stereotipati temi. Il controllo del cibo e del peso occupano totalmente ed in modo parassitario la mente, danneggiando così il pensiero astratto e riducendo il repertorio comportamentale (molte se non tutte le attività quotidiane hanno l’obiettivo di ridurre e controllare il proprio peso corporeo).
7. Deficit nel riconoscimento delle emozioni
   Assai frequentemente si rileva una certa difficoltà a riconoscere e comunicare le proprie emozioni (alessitimia dal greco “non avere parole per le emozioni”). Questo problema si inserisce all’interno di un più ampio contesto di disregolazione emotiva che compromette sia l’equilibrio psicologico che  le capacità relazionali di chi è affetto da anoressia nervosa.
8. Deficit cognitivi
   Il protratto stato di deperimento organico porta inoltre ad una riduzione delle capacità di funzionamento cognitivo. In particolare pazienti con anoressia nervosa grave possono lamentare calo importante nell’attenzione, nella concentrazione e nella memoria.

Molti altri sono i sintomi psicologici dell’anoressia nervosa, spesso diversi e variegati. Il comportamento alimentare patologico è infatti una strategia per affrontare (anche se in modo inefficace e disfunzionale) un disagio psicologico vero e più profondo. La maggior attenzione al peso e alle forme del corpo spesso nasconde un profondo disagio interiore e una incapacità a regolare le proprie emozioni. Scopo della terapia, oltre alla riduzione o remissione dei sintomi caratteristici, è quella di aiutare le pazienti ad affrontare le cause psicologiche che hanno favorito lo sviluppo dell’anoressia nervosa.

I sintomi fisici dell’anoressia nervosa

I sintomi fisici dell’anoressia nervosa sono per lo più causati dal progressivo dimagramento fino a livelli estremi di emaciazione, che condizionano il funzionamento dell’organismo. Gli studi condotti, sul finire degli anni 50, da Ancel Keys sulla denutrizione hanno descritto in modo chiaro i sintomi della cosiddetta “sindrome da digiuno” che ritroviamo in pazienti con anoressia nervosa. Il deperimento organico, indotto dal dimagramento, determina infatti cambiamenti radicali nel funzionamento tanto del corpo che della mente, finendo per condizionare le possibilità di miglioramento e di guarigione.

I più frequenti sintomi fisici sono:

•            Riduzione della pressione arteriosa.

•            Rallentamento della frequenza cardiaca (bradicardia).

•            Amenorrea (assenza del ciclo mestruale).

•            Osteopenia/osteoporosi.

•            Ritardi /compromissione della crescita.

•            Cute ed annessi fragili e sottili.

•            Problemi ematologici (anemia, leucopenia, etc).

•            Debolezza muscolare con riduzione della massa magra.

•            Problemi a carico dei reni.

•            Alterazioni dei livelli di sodio, magnesio, potassio, calcio, ferro e fosforo.

•            Problemi gastrointestinali (difficoltà digestive, stipsi, rallentato svuotamento gastrico, etc).

•            Crescita di peli (lanugo) su tutto il corpo (ipertricosi).

•            Sensazione di freddo.

•            Riduzione della temperatura corporea.

•            Unghie fragili.

•            Disfunzioni ormonali (ipotiroidismo, ridotto funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, etc).

La severità dei sintomi dell’anoressia nervosa la rendono una malattia potenzialmente mortale. La morte può sopravvenire proprio a causa dei gravi squilibri che la denutrizione comporta nell’organismo, oppure per suicidio..

Cause dell’anoressia e fattori di rischio

Nonostante non siano ancora chiare le cause scatenanti dell’anoressia nervosa, esistono una serie di fattori predisponenti, o fattori di rischio, che possono facilitare l’insorgere del disturbo. Non esiste quindi una sola causa ma molteplici; l’anoressia nervosa risulta essere il risultato dell’incontro, nel corso della crescita, di una serie di cause genetiche, fattori psicologici, relazionali e ambientali che risultano quindi fattori di rischio. In questo senso, in funzione dei Modelli e delle teorie prese ad esame, possiamo distinguere tra elementi INDIVIDUALIZZANTI ed elementi SISTEMICO-FAMILIARI.

Bibliografia

• Alessandro Foti (2021). Analisi di un caso di anoressia nervosa: la condizione clinica, i principi della motivazione e un contesto familiare disfunzionale. Tesi di Laurea in Psicologia della personalità e delle differenze individuali