L’ANORESSIA NERVOSA E I MODELLI TERAPEUTICI (Parte 2)

Modelli eziopatogenetici per lo studio dell’anoressia

Esistono diversi modelli che descrivono le cause che conducono allo sviluppo della anoressia. Nella presente trattazione vengono presi in considerazione il Modello Psicodinamico e il Modello Familiare.

Modello Psicodinamico

Col termine “psicodinamico” si intende un modello che si rifà alle teorie di Sigmund Freud. Freud è stato il primo, a partire dagli Studi sull’isteria, a costruire un nuovo modo di leggere il disturbo mentale come prodotto dei conflitti fra l’ES che rappresenta l’inconscio, e l’Io che rappresenta il mondo cosciente. Rispetto al biologismo imperante, Freud affermò che il disturbo mentale in quanto sintomo è la rappresentazione del mondo emotivo del soggetto, dei suoi conflitti e delle sue difese. Questo processo condensato nel sintomo è un processo dinamico, frutto di movimenti interni. Pertanto, nel modello psicodinamico, l’anoressia è considerata «sintomo» di un conflitto interno o di una struttura mentale dove il mancato completamento dello sviluppo del Sé comporta la riproposizione di stati arcaici, primitivi della unità psiche-soma. Due grandi psicoanaliste, studiose dei Disturbi del Comportamento Alimentare, hanno proposto una lettura in chiave psicoanalitica dell’anoressia.

Mara Selvini Palazzoli (1981) nel libro L’Anoressia Mentale scrive che l’anoressia deriva da un alterato sviluppo della fase orale (la prima fase dello sviluppo psicologico) che impedisce al soggetto di accedere alla fase della separazione-individuazione, motore della crescita e dell’accesso alla vita adulta. Affamare il corpo, perciò, è, secondo la ricercatrice, il tentativo dell’adolescente di porre fine allo sviluppo femminile del proprio corpo, segno della separazione e di evitare di doversi riconoscere attraverso esso in una forma simile alla madre con cui ha sviluppato un rapporto confuso e ambivalente.

Hilde Bruch affermò  che i vari sintomi dell’anoressia vanno reinterpretati come manifestazioni di disturbi nel campo percettivo ed emotivo. L’esistenza di tali disturbi è espressa dall’incapacità di riconoscere la fame e le altre sensazioni fisiche associate alla scarsa consapevolezza del proprio corpo. L’origine dei disturbi dipenderebbe da una mancato riconoscimento dei bisogni del proprio corpo e da un disturbo della percezione dell’immagine corporea. Ad essi associa la presenza di un Sé deficitario, con la paura di essere «vuoti o malvagi interiormente».

Attraverso il controllo del peso, l’anoressica proclama la propria autonomia: a una confusione emozionale si sostituisce e viene garantita la certezza di esistere grazie al corpo magro frutto del proprio controllo. La psichiatra pone l’accento su due sintomi che dominano la scena anoressica:

• la mancanza del senso di fame;
• il disturbo dell’immagine corporea.

Come si vedrà anche nella successiva trattazione, l’anoressica non vede mai il suo corpo magro abbastanza, conduce un’esistenza rivolta all’impossibile raggiungimento della magrezza come ideale di Sé.

Un altro psicoanalista che ha seguito le teorie psicodinamiche nell’ambito dei disturbi dell’alimentazione è stato John Case Nemiah che nel 1950 ha individuato una serie di fattori ambientali che potrebbero determinare l’anoressia:

• madre iperprotettiva ed eccessiva dipendenza e passività della prole;
• l’assunzione di cibo come segno della propria dipendenza nei confronti della madre e dell’incapacità all’autonomia;
• l’arresto dello sviluppo psicologico con mancata realizzazione dei processi di separazione-individuazione;
• il cibo come rappresentazione del legame tra l’anoressica e la madre interiorizzata (legame di tipo simbiotico).

Nemiah propone una lettura in cui la relazione dell’anoressica con il cibo è la scena della relazione primaria con la madre o con il caregiver, ne descrive i conflitti e i bisogni.

Il Modello Familiare

La famiglia è stata spesso studiata come elemento strutturante del sintomo. Salvador Minuchin, uno dei padri della terapia familiare, riconosce nel nucleo familiare la genesi dell’anoressia. Il soggetto malato è il simbolo, sintomo di un sistema più complesso che egli definisce: «famiglia anoressica». Oltre lui un importante ruolo viene svolto anche da David Olson con le sue teorie sul modello circonflesso.

La famiglia come gruppo primario

La famiglia è un gruppo in quanto costituito dall’insieme di due o più persone, generalmente legate fra loro da vincoli di sangue, di matrimonio o di adozione.

L’elemento che accomuna le numerose forme che può assumere la famiglia è, in primo luogo, l’affettività e il senso di appartenenza, determinato quest’ultimo da legami di sangue o di diversa natura. La famiglia è definita contemporaneamente sulla base di due componenti importanti:

• la sfera privata (dimensione interna alla famiglia), costituita da legami forti tra gli individui che la compongono, da emozioni private e sentimenti intensi e normalmente durevoli nel tempo.
• la sfera sociale (dimensione proiettata da e verso l’esterno della famiglia), trasferendo all’esterno modelli emotivi, emozionali, comportamentali e portando all’interno valori, usi e costumi della società che la circonda.

In secondo luogo, la famiglia è la massima espressione della reciprocità e della solidarietà, quest’ultima principalmente in termini intergenerazionali (i genitori si prendono cura dei figli nella fase della crescita e i figli si prendono cura dei genitori nella fase dell’anzianità).

In terzo luogo, il “gruppo famiglia” è luogo di scambio dell’affettività. Carenze affettive nel nucleo familiare si traducono molte volte in difficoltà di adattamento sociale.

In quarto luogo, la famiglia rappresenta la costruzione di individui e di identità, sia dal punto di vista puramente biologico (la procreazione) sia dal punto di vista della costruzione dell’individuo e della sua identità psicologica. Ogni individuo costruisce il proprio senso di identità basandosi su due distinti e opposti processi: il senso di appartenenza e il senso di differenziazione. Il senso di appartenenza si forma da bambino nel corso dello sviluppo ed esprime il suo graduale adattamento al gruppo familiare. Il senso di differenziazione invece, si forma con la partecipazione a sistemi esterni a quello familiare o ai sottosistemi all’interno della famiglia. Per differenziarsi ogni individuo deve accrescere e delimitare il proprio spazio personale.

Struttura gruppale della famiglia

La famiglia, come tutti i gruppi, presenta una sua struttura, che si configura in maniera peculiare rispetto a quella dei gruppi generici. Le caratteristiche della struttura familiare sono state descritte efficacemente nella letteratura attinente al settore degli approcci   sistemico-relazionali.  Tra i maggiori esponenti dell’approccio sistemico troviamo Minuchin (1974), il quale definisce  la  famiglia come “l’invisibile insieme di richieste funzionali che determina i modi in cui i componenti della famiglia interagiscono”. 

Esistono diversi elementi che caratterizzano un “sistema-famiglia”:

• La famiglia quale sistema di costrizione, classificabile come:
  • Universale: es. gerarchia dei poteri tra genitori e figli con autorità differenti;
  • Specifica: esistenza di norme che regolano i comportamenti nella famiglia e le aspettative relative ai singoli membri.
• La famiglia quale sistema gruppale è dotata di sotto-sistemi che raggruppano i membri per funzione o caratteristiche:
  • Singoli membri
  • Coppia (partner)
  • Genitori
  • Fratelli
• La famiglia, in quanto struttura a matrice dotata di sistemi e sotto-sistemi, definisce dei confini per ciascun livello, rappresentati da confini fisici (mura domestiche della casa, le mura di una stanza, etc) e confini intangibili (le regole che definiscono i sistemi e i sotto-sistemi).

Sotto-sistemi nel Modello Trigenerazionale

Occorre rammentare che i confini funzionano se sono chiari, distinti e flessibili per adattarsi alle esigenze funzionali della famiglia. È fondamentale ricordare l’importanza di ridurre al minimo le interferenze tra i vari sottosistemi. Ad esempio, un bambino acquisisce la capacità di negoziazione con i coetanei, ovvero nel sottosistema tra fratelli, quando non ci sono interferenze dei genitori. La chiarezza dei confini tra sottosistemi permette ai membri del sottosistema di esercitare le proprie funzioni senza interferenze da parte degli altri sottosistemi. Questo aspetto di chiarezza e flessibilità può mancare nelle famiglie disfunzionali. Vediamo alcune tra le caratteristiche di disfunzionalità più diffuse:

• Famiglie disimpegnate: questa condizione si riscontra nei casi in cui i confini interni tra sottosistemi sono troppo rigidi e impenetrabili, con sottosistemi eccessivamente separati tra loro con una comunicazione verbale ed emotiva molto difficile. In questi casi, se un membro della famiglia volesse comunicare il proprio malessere potrebbe farlo attraverso sintomi psicopatologici o somatici (es. anoressia, bulimia, etc.). I componenti delle famiglie disimpegnate sembrano molto indipendenti ma è solo apparenza perché di fatto essi sono incapaci di sentimenti di lealtà e appartenenza alla famiglia. L’aspetto disfunzionale di questo sistema-famiglia si nota anche quando gli viene richiesto di rispondere a richieste di cambiamento alle quali la famiglia disimpegnata tende a non rispondere nonostante sia necessario.
• Famiglie invischiate: questa condizione si riscontra nei casi in cui i confini interni tra sottosistemi sono troppo fragili e i confini esterni poco permeabili. Tale condizione porta anche ad una estrema intensità emotiva tra i membri del sistema famiglia. La differenziazione tra i sottosistemi tende a scomparire, non ci sono segreti e l’emozione provata da uno è vissuta anche dagli altri all’interno del sistema. Dall’esterno il gruppo famiglia appare come un sistema chiuso. L’aspetto disfunzionale di questo sistema-famiglia si nota specialmente quando vengono richiesti dei cambiamenti, ai quali la famiglia invischiata risponde troppo velocemente e con estrema intensità.

Secondo le teorie sistemico-familiari, l’elemento base che forma la struttura della famiglia é la relazione triadica dove, tenendo conto di un approccio di triangolazione, esistono un insieme di reciproche influenze che permettono un buon funzionamento dei sottosistemi. Diversamente dai sistemi lineari a due (diade), l’inclusione del terzo soggetto amplia il focus dell’osservatore e aumenta la complessità delle relazioni. La struttura-famiglia può quindi essere vista come una serie di triangoli interconnessi rappresentanti relazioni a tre. Il buon coordinamento della Triade è funzionale allo sviluppo socio-emotivo del figlio.

Modello triadico nell’approccio sistemico-relazionale

Dinamiche disfunzionali nei sistemi familiari

Le triangolazioni famigliari sono tra le dinamiche disfunzionali famigliari più diffuse. Secondo Bowen (1974), le triangolazioni si formano a partire dall’ansia sistemica di due persone che coinvolgono una terza (direttamente o indirettamente) come tentativo di mantenere un livello di differenziazione necessario a conservare una relazione stabile. La triangolazione familiare, in forma saltuaria, non rappresenta un processo patologico ma naturale; diventa un approccio patologico quando si presenta in modo sistematico e duraturo. Il coinvolgimento sistematico del triangolato non permette a quest’ultimo un naturale differenziamento come individuo, con l’insorgenza di sintomatologie e la compromissione del funzionamento psicologico del soggetto. L’esempio più diffuso è rappresentato dalla coppia genitoriale che devia la propria conflittualità alle spese del figlio il quale, non potendo differenziarsi dai genitori, esprimerà il suo disagio attraverso comportamenti sintomatologici.

La conoscenza del funzionamento e delle dinamiche della triangolazione è uno degli strumenti principali che i terapeuti sistemico-familiari utilizzano per modificare il funzionamento del sistema familiare.

Anche Minuchin (1982), fondatore della prospettiva sistemica, descrive la triangolazione come esito della deviazione di un conflitto in un sottosistema verso un altro sottosistema. Questo conflitto è causato da due fattori principali:

1. Disfunzione a livello dei confini tra sottosistemi, troppo deboli o poco netti, col conseguente invischiamento tra sottosistemi;
2. Disfunzione delle gerarchie generazionali della famiglia.

Minuchin descrive tre diverse situazioni patologiche caratterizzate dalle suddette disfunzioni:

• Coalizione genitore-figlio, caratterizzata dall’alleanza tra due persone, generalmente un genitore e un figlio, per arrecare danno al terzo come obiettivo prevalente della coalizione. La coalizione non è autentica ma strumentale al raggiungimento dell’obiettivo comune.
• Triangolazione, coalizione instabile nella quale ciascun genitore esige che il figlio si schieri dalla sua parte contro l’altro e dove il rifiuto a schierarsi viene preso come un tradimento verso il genitore. In questa struttura disfunzionale il figlio rimane in empasse in quanto ogni scelta (o non scelta) è percepita come un attacco all’uno o all’altro genitore.
• Deviazione, dove il conflitto tra genitori non è apertamente esplicitato, tale da poterlo risolvere o negoziare, ma viene spostato sul figlio. Tale situazione patologica si può manifestare in due modalità completamente opposte:
• Attacco, per il comportamento del figlio che viene considerato distruttivo e i genitori in disaccordo si uniscono per combatterlo;
• Sostegno o difesa, per una percezione del figlio quale bisognoso di aiuto che porta i genitori in conflitto ad associarsi per proteggerlo.
• Invischiamento, che consiste nella tendenza dei componenti della famiglia a manifestare intrusioni nei pensieri, nei sentimenti, nelle azioni e nelle comunicazioni degli altri. Questi casi si manifestano per una scarsa distinzione dei confini tra individui di diversi sottosistemi generazionali con conseguente confusone delle funzioni e dei ruoli.
• Iperprotettività, dovuta alla tendenza di uno o più componenti della famiglia alla preoccupazione eccessiva, alla sollecitudine e all’interesse verso un altro membro della famiglia, specialmente per questioni riguardanti il benessere fisico (psicologico oppure somatico).
• Evitamento dei conflitti, dove uno o più componenti di una famiglia si adopera per evitare conflittualità e disaccordi manifesti.
• Rigidità, dovuta alla forte resistenza al cambiamento, conduce alla definizione di regole relazionali disfunzionali che si ripetono. Non si accetta la trasformazione e il cambiamento. Le emozioni vengono inibite, soprattutto quelle negative. La rigidità riguarda anche la regolazione delle distanze, nel tentativo di evitare sia gli avvicinamenti che gli allontanamenti, vissute come minacce per l’unità familiare.

E’ stata studiata quanto sia frequente la struttura triadica denominata “triangolo perverso” o “coalizione intergenerazionale”  che si manifesta nelle famiglie con un componente familiare sintomatico. In questa struttura, le persone che interagiscono sono appartenenti a generazioni diverse; avviene una triangolazione di quelle sopra descritte con una coalizione tra una persona ad un diverso livello  della gerarchia di potere contro un proprio pari. Questa forma di coalizione viene negata o dissimulata dai componenti coalizzati, aspetto questo che la rende particolarmente patologica.

La scuola sistemico-relazionale di Milano ha messo in luce un’altra forma di triangolazione disfunzionale denominata “gioco sporco ”, ovvero la manipolazione messa in atto da uno degli individui parte della coalizione. Secondo la Scuola di Milano, l’aspetto di manipolazione e disonestà viene messo in atto da parte di un membro della famiglia. Si possono distinguere due tipologie di triangolazioni disfunzionali:

• L’imbroglio, tattica comportamentale caratterizzata dall’ostentare come privilegiata la relazione con il figlio, messa in atto da un genitore per coinvolgere e strumentalizzare il figlio contro l’altro genitore. Si crea un equilibrio in questa alleanza, rotto solo al verificarsi di eventi che in maniera manifesta ed esplicita smentiscono l’autenticità del rapporto privilegiato.
• L’istigazione, tattica comportamentale caratterizzata dall’usare un membro della triade come strumento contro l’altro membro della triade. Anche in questo caso si crea un equilibrio nell’alleanza rotto solo al verificarsi di eventi che in maniera manifesta fanno emergere l’alleanza armata che, a quel punto, viene negata.

Anoressia e famiglia

Esistono meccanismi patologici fondamentali di resistenza al cambiamento, propri dell’organizzazione familiare coinvolta nella problematica dell’anoressia. L’aspetto clinico interessante è l’interazione reciproca di ogni attore presente nella famiglia e gli schemi usualmente attivi all’interno del contesto, come anche verso l’esterno – in questo caso il setting clinico terapeutico – del sistema stesso di relazioni. L’approccio che più di tutti sembra avere avuto sviluppi interessanti è l’approccio della terapia sistemico familiare e dell’analisi clinica, in termini sistemici, della patologia individuale innestata alle resistenze individuali e relazionali della famiglia stessa.

Il contesto familiare è il substrato fertile, il contesto nodale come anche il palco elettivo per la manifestazione dell’anoressia (Ugazio, 1998). Inserito nel contesto terapeutico vero e proprio, diviene risorsa ed elemento ristrutturante il sintomo stesso in una prospettiva di diagnosi e cura. Uno dei punti nodali, derivato direttamente dalla psicoanalisi freudiana, è il rapporto madre-bambina in prima istanza e, successivamente, la posizione relazionale/affettiva del padre circa le dinamiche specifiche del disturbo.

L’approccio Sistemico Familiare, e la sua variante in termini cognitivo-comportamentali ovvero la Family-Based Treatment – FBT, sono da considerarsi, tecnicamente e strategicamente, gli approcci più indicati, per due punti nodali:

• Considerano la famiglia come lo sfondo e al contempo la cornice del paziente designato;
• La famiglia di origine è la radice profonda che ha nel tempo originato/favorito il sintomo stesso.

Salvador Minuchin (1980) proprio a tal proposito parla di famiglia anoressica e per estensione possiamo a nostra volta usare la variante famiglia anoressizzante/famiglia anoressizzata, una duplice terminologia che sottolinea ed evidenzia come la famiglia, per il terapeuta, sia al centro dell’attenzione clinica dal principio, e a sua volta la paziente designata sia contemporaneamente la portatrice di un disturbo individuale e l’individuo che manifesta lo stile e le dinamiche di un sistema più complesso, ove tutti i soggetti sono, loro malgrado, comunque partecipanti attivi ed attori di uno psicodramma sistemico familiare.

Accogliere, osservare e valutare le relazioni e le relative azioni che intercorrono nella famiglia è centrale per il lavoro terapeutico con chi soffre di anoressia. A questo devono essere aggiunti dei lavori in nulla secondari quali:

• Tutto il lavoro di recupero e ricostruzione del panorama trigenerazionale (figlia, genitori, nonni);
• Le linee generazionali in termini di affettività e/o collusione tra i singoli componenti e le rispettive parentele (s’intendono i conflitti, le alleanze, le rotture, i silenzi, i ricongiungimenti);
• Le triangolazioni relazionali all’interno della famiglia stessa, quando e come avvengono e se sono stabili;
• Le mitologie familiari che percorrono la famiglia di chi soffre di anoressia.

La famiglia, essendo matrice e dativa dell’identità, o comunque di una parte sostanziale di essa, è luogo dove viene definito il proprio Sé – nel senso più banale – ma anche ciò che organizza e definisce le grandezze, le intensità e modalità della cosiddetta Popolazione di Sé  ovvero: le molteplici varianti interne del Sé che cambiano e modulano la loro natura in stretta relazione con un contesto esterno cognitivo/affettivo.

Bibliografia

Alessandro Foti (2021). Analisi di un caso di anoressia nervosa: la condizione clinica, i principi della motivazione e un contesto familiare disfunzionale. Tesi di Laurea in Psicologia della personalità e delle differenze individuali